Den amerikanska tv-serien Breaking Bad handlar om hur den laglydige kemiläraren Walter White blir kriminell och börjar producera och sälja drogen metamfetamin. Skälet till det är lika märkligt för en svensk som begripligt för en amerikan – han får lungcancer och behöver pengar till sin egen behandling och för att trygga ekonomin för hustru och barn innan han dör.
Till skillnad från de flesta jämförbara länder har USA inte en offentligt finansierad sjukvård för alla. I stället är medborgarna hänvisade till att teckna privata sjukvårdsförsäkringar, genom sina arbetsgivare, fackförbund eller privat. Miljontals amerikaner saknar vårdförsäkring och många som har är underförsäkrade, det vill säga försäkringen täcker inte deras behov om de blir allvarligt sjuka. Samtidigt finns det stora grupper som har sjukvårdsförmåner med mycket förmånliga villkor, som de vill ha kvar. Dessa förmåner är dessutom skattesubventionerade genom skatteavdrag, forskningen kallar detta en ”gömd” välfärd.
Jag träffade nyligen några amerikanska fackförbund. De var stolta över sina kollektivavtalade hälso- och sjukvårdsförmåner. De hade satsat både förhandlingskraft och löneutrymme på att få förmånerna. Några förbund hade till och med byggt egna mottagningar för sina medlemmar. När de fick frågor om hur de ser på förslagen om allmän offentligt finansierad sjukvård efter behov från demokratiska presidentkandidater, som Elizabeth Warren och Bernie Sanders, skruvade de på sig. Även frågor om vad som händer när medlemmarna blir arbetslösa var jobbiga. De var tvungna att erkänna att de arbetslösa medlemmarna förlorar sin rätt till hälso- och sjukvård, efter mellan två och sex månader.
De flesta amerikanska fackförbund förstår att systemet med privata vårdförsäkringar inte är bra för landet. Den amerikanska vården är dyr, ojämlik och ineffektiv. Tillgången till sjukvård är tydligt kopplad till klass och inkomst, precis som ohälsan. Det finns delar av USA där livslängden minskar. Men förlustaversion, rädslan för att förlora det man har, är en mycket stark drivkraft. De amerikanska fackförbunden tror inte att offentlig sjukvård skulle vara lika bra som de förmåner de har lyckats förhandla fram. En företrädare föreslog en modell där det går att välja bort att ha tillgång till och vara med och finansiera den offentliga vården, en ”opt-out”-lösning. Men insåg själv att det inte skulle fungera. Alla som idag har en skattesubventionerad vårdförsäkring kommer att välja ”opt-out” och de som finns kvar i den offentliga vården kommer inte ha råd att finansiera en vård av hög kvalitet.
Historien hade kunnat ta en annan vändning. Ekonomhistorikern John Lapidus, som forskar om privata sjukvårdsförsäkringar och nyligen publicerat boken The Quest for a Divided Welfare State. Sweden in the Era of Privatization, beskrev på LO-distriktet Västsveriges seminarium i Göteborg hur det amerikanska samhället stod och vägde på 1930-talet. Det fanns en vilja att bygga upp en offentligt finansierad hälso- och sjukvård fördelad efter behov, som skedde i andra västländer. Men fackförbunden, inte bara tjänstemannafack utan även arbetarfack, valde att erbjuda sina medlemmar sjukvårdsförsäkringar. Då tippade utvecklingen över mot de privata vårdförsäkringslösningarna.
Risken är stor att vi upprepar det misstaget i Sverige i dag. Det kan låta osannolikt, med tanke på att den solidariska svenska sjukvården har hög medicinsk kvalitet och ett starkt stöd i befolkningen. Men undergrävandet har pågått under många år, med minskade resurser och ökad privatisering. De krafter som vill se en privatfinansierad VIP-vård har växt i styrka. Det är en trend i hela Europa. John Lapidus jämförde med Spanien där utvecklingen gått fort mot en tudelad välfärd. De privata vårdförsäkringarna i Spanien har på senare år utökats till akutsjukvård (vilket inte ingår i någon vårdförsäkring i Sverige än). Försäkringsbolagen skickar sina patienter till egna sjukhus och har till och med egna ambulanser.
Den organisation som inte missar något tillfälle att försvara privata sjukvårdsförsäkringar i den svenska debatten är försäkringsföretagens branschorganisation Svensk Försäkring. I veckan i en debatt i Svenska Dagbladet, men även tidigare i polemik mot John Lapidus i DN samt mot LO i Aftonbladet i våras.
Svensk Försäkring hävdar bestämt att försäkringarna inte alls bidrar till ojämlikhet, fast den underlagsrapport de själva har tagit fram visar hur ojämlikt och ojämställt försäkringarna är fördelade. Två tredjedelar av de försäkrade är män. Ju högre utbildning och ju högre inkomst en person har desto vanligare med privat vårdförsäkring. Genomsnittsinkomsten för personer med privat vårdförsäkring är nästan 50 procent högre än för befolkningen som helhet. Dubbelt så stor andel av de högskoleutbildade har en försäkring jämfört med de som har grundskola som högsta avslutade utbildning.
Hur kan Svensk Försäkring då hävda att majoriteten av försäkringstagarna är låg- och medelinkomsttagare? Det beror på att de definierar låg- och medelinkomsttagare som personer som har inkomster under gränsen för statlig inkomstskatt, vilket är tre fjärdedelar av befolkningen. Det stämmer att den gruppen har precis över hälften av de privata vårdförsäkringarna. Det betyder också att de 25 procent som har högst inkomster, har nästan 50 procent av försäkringarna. Alltså att försäkringarna är betydligt vanligare i mer välbetalda grupper. Något som Svensk Försäkring verkar hoppas att vi inte ska förstå.
