Rusta välfärdsmarknader eller fasa ut kommersiella aktörer?

Det finns debatter där debattörerna talar om helt olika saker. Debatten om marknadslösningar och vinstuttag i vård, skola och omsorg är en sådan. Den ena sidan talar om marknadskaos och segregation, den andra om valfrihet och kvinnors företagande. För att förstå debatten kan det vara bra att stanna upp och titta på vilka utgångspunkter de olika debattörerna har.

Skillnaden i utgångspunkt blir extremt tydlig när jag läser Svenskt Näringslivs nya rapport Rusta välfärdsmarknaderna för framtiden parallellt med den norska utredningen Avkommersialiseringsutvalgets slutrapport NOU 2024:17 Kommersielle og ideelle aktørers rolle i fellesskapets velferdstjenester.

Svenskt Näringslivs utgångspunkt är att privata företag i marknadsekonomier är ”oöverträffade i att skapa välstånd” och att marknadsekonomins krafter inte har några gränser i fråga om branscher och sektorer. Avkommersialiseringsutvalgets utgångspunkt är att välfärdstjänster har en viktig samhällsfunktion, att bidra till utjämning och ta hänsyn till människors olika behov, och att marknadstänkande och konkurrens inte lämpar sig för att uppnå den samhällsfunktionen.

De olika utgångspunkterna syns i flera av de centrala slutsatserna i de två rapporterna. Nedan finns en lista på några exempel, där texterna från Svenskt Näringsliv är citat från några av rapportens punkter för att åstadkomma bättre fungerande välfärdsmarknader och texterna från den norska utredningen är min översättning och sammanfattning av några av utredningens huvudbudskap:

Svenskt Näringsliv: Vinstintresset är en positiv kraft som behöver värnas på välfärdsmarknaderna.

Avkommersialiseringsutvalget: Ett grundläggande problem med vinstdrivande aktörer är att de kan utnyttja svårigheten att mäta och kontrollera kvaliteten i välfärdstjänster till sin egen fördel.

Svenskt Näringsliv: Systematiska reformer bör genomföras för att konkurrensutsätta de välfärdstjänster som inte av mycket starka skäl behöver vara i offentlig regi.

Avkommersialiseringsutvalget: Utfasning av kommersiella aktörer är möjligt – om politikerna vill. Marknadstänkande och konkurrens lämpar sig inte för att uppnå samhällets mål med gemensamt finansierad välfärd.

Svenskt Näringsliv: Stärkt transparens och möjlighet till uppföljning genom kvalitetsmått som är tydliga, relevanta och tillgängliga. Möjligheterna till öppna jämförelser mellan utförare ska förstärkas så att medborgare kan göra informerade val.

Avkommersialiseringsutvalget: Utredningen varnar för att reducera kvalitetsfrågorna inom välfärdstjänsterna till enkla kvalitetsindikatorer och brukarundersökningar. Det behövs en nyanserad förståelse av kvalitet i välfärden. Kvaliteten hänger samman med det praktiska utförandet, relationen mellan personal och brukare och hur väl samhälleliga mål uppfylls. Utredningen rekommenderar strukturella indikatorer, som personalens kompetens, antal anställda, byggnadskrav och liknande, som gör det möjligt att styra verksamhetens ramvillkor utan att begränsa välfärdsarbetarnas handlingsutrymme.

Svenskt Näringsliv: Verklig konkurrensneutralitet ska råda. Offentliga verksamheter och privata aktörer måste få jämlika kvalitetskrav och jämlika villkor i övrigt.

Avkommersialiseringsutvalget: Det ökade behovet av reglering när vinstdrivna aktörer utför offentligt finansierad välfärd hotar det professionella handlingsutrymmet. Kraven på kontroll har även spillt över på egenregin. Resultatet blir minskat handlingsutrymme för personalen i mötet med brukaren. Handlingsutrymmet är en viktig förutsättning för brukarinflytande.

Svenskt Näringsliv: Fördjupade analyser behövs kring hur den försäkringsfinansierade vården bidrar till att fler patienter får vård och vilka positiva effekter det skulle kunna ge för den offentligt finansierade vården och samhället i stort.

Avkommersialiseringsutvalget: Forskning visar att marknadstänkande och kommersiella aktörer leder till mer ojämlik tillgång och kvalitet på välfärdstjänster. I kombination med att kommersiella aktörer ges möjlighet att ta betalt för tilläggstjänster (hushållsnära tjänster med rutavdrag i äldreomsorg och privata sjukvårdsförsäkringar inom vård) är risken stor att den offentligt finansierade välfärden underfinansieras än mer och att endast den som har råd att ”toppa upp” får del av välfärd av hög kvalitet.

En kollega som har kontakt med Svenskt Näringsliv i andra frågor förbryllades över att organisationen är så utpräglat ideologisk i den här frågan. Det är uppenbart att Svenskt Näringsliv ser till välfärdsföretagens intresse, men organisationen har ju många andra företag som medlemmar och de har ett intresse av en välfärd som får samhället och arbetsmarknaden att fungera.

Den avkommersialisering av välfärden som pågår i delar av Sverige i dag är ofta mer praktisk än ideologisk (se LOs seminarieserie ”Ta tillbaka den demokratiska kontrollen – så funkar det” om hemtjänsten i Nordanstig, vuxenutbildningen i Stockholms stad och vården i Region Stockholm.) Marknadslösningar och aktörer med vinstintresse har visat sig fungera dåligt för att uppnå samhällets mål med välfärden. Det är förmodligen förklaringen till att en stor och ökande majoritet av väljarna är kritiska till vinstdrivna företag i välfärden. I mätningar från SOM-institutet vid Göteborgs universitet svarar 70 procent att de anser att det är ett bra förslag att förbjuda vinstutdelning inom skattefinansierad vård, skola och omsorg och bara ungefär en av sju tycker att det är ett bra förslag att mer av vård och äldreomsorg ska bedrivas av privata företag.

I nästa vecka kliver välfärdsmarknadsdebatten in i LO-borgen på seminariet ”Ta tillbaka kontrollen över välfärden – hur gör Norge och vad behöver vi göra i Sverige?” torsdag 7 november kl 13-14.45. Den norska utredningen Avkommersialiseringsutvalget kommer finnas på plats med den ansvarige utredaren Jan-Erik Støstad samt den svenska experten Marta Szebehely. En av rapportförfattarna till Svenskt Näringslivs rapport Rusta välfärdsmarknaderna för framtiden, Johan Lidefelt, finns bland kommentatorerna, liksom Mari Huupponen, utredare på Kommunal och Aleksandra Wasso Hägglund, sakkunnig idéburen välfärd på Famna. Kommenterar gör även politikerna My Alnebratt (S) och Christofer Bergenblock (C) som båda ansvarar för politikutvecklingsgrupper om välfärd i sina partier. Dessutom kommer Jenny Andersson, professor i idé- och lärdomshistoria, som leder forskningsprojektet Nyliberalism i Norden.

Efter att ha läst Avkommersialiseringsutvalget och Svenskt Näringslivs rapport Rusta välfärdsmarknaderna för framtiden parallellt har jag svårt att tro att de kommer enas. Men förhoppningsvis blir det klarare vad olika aktörer vill uppnå med välfärden och de som lyssnar kan bli klokare. Läs mer och anmäl dig senast 4 november på den här länken. Seminariet kommer även att sändas live och kunna ses i efterhand på LO Play.