Privata sjukvårdsförsäkringar – ett moment 22 i politiken?

Moment 22. Den amerikanska författaren Joseph Heller myntade begreppet i sin roman om amerikanska flygsoldalter under andra världskriget. I romanen är moment 22 en del i militärens regelverk som säger att bara den som är galen kan bli frikallad från militärtjänstgöring. För att bli frikallad krävs en ansökan. Den som ansöker antas vara livrädd för att delta i kriget och, eftersom det är en sund reaktion, alltså inte galen. Moment 22 är ett cirkelresonemang som gör det omöjligt att bli frikallad.

I politiken finns det flera moment 22. Ett är i den politisk debatten om att reglera privata sjukvårdsförsäkringar. De som motsätter sig försök att reglera försäkringarna hävdar att det inte är bevisat att försäkringarna har lett till att försäkringspatienter får snabbare vård och att vård därmed fördelas efter plånbok i stället för efter behov. Osäkerheten kring detta handlar om dels att det saknas statistik, dels att försäkringarna än så länge i Sverige står för en så liten del av finansieringen av vården, uppskattningsvis 0,5 procent. Effekten är därför begränsad och svår att mäta. Detta blir ett moment 22 eftersom internationell forskning visar att ökningen av privata sjukvårdsförsäkringar kan stoppas om det görs i tid, när försäkringarna är en liten företeelse. När de har växt så mycket att de påverkar sjukvårdssystemet blir det både politiskt och ekonomiskt mycket svårare att begränsa dem.      

I maj 2017 la regeringen fram ett förslag till riksdagen om att det skulle stå tydligare i Hälso- och sjukvårdslagen att vård inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring endast får ges om principerna i lagen om människovärde, behov och solidaritet inte sätts åt sidan (prop 2016/17:166). Syftet med förslaget var att motverka risken att det utvecklas ett parallellt sjukvårdssystem som innebär att patienter vars vård är offentligt finansierad missgynnas i förhållande till patienter med en sjukvårdsförsäkring. De borgerliga partierna, Moderaterna, Kristdemokraterna, Liberalerna och Centerpartiet tillsammans med Sverigedemokraterna röstade mot förslaget i riksdagen och därmed gick det inte igenom.

Ett tungt argument för de borgerliga partierna och SD var Lagrådets yttrande. Lagrådet hävdade att lagstiftningen inte behövdes eftersom det ”inte visats att det på grund av försäkringarna görs avsteg från de åberopade principerna eller från principen att det är patientens behov och inte hans eller hennes betalningsförmåga som ska styra vårdinsatsen.” Resonemangen om troliga konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar, vars själva säljargument är att ge snabbare tillgång till vård, och internationella exempel på effekter verkade inte vara något värda för Lagrådet.

Sedan 2017 har kunskapen om hur försäkringarna påverkar vården i Sverige ökat. Hösten 2019 visade Dagens Nyheters granskning hur försäkringspatienter får snabbare vård och tränger ut offentligt finansierade patienter. Efter DNs granskning gav regeringen Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Vårdanalys, uppdraget att beskriva riskerna med att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar för företräde i vården. I rapporten Privata sjukvårdsförsäkringar. Ett kunskapsunderlag om möjliga konsekvenser för patienter och medborgare konstateras att den statistik Vårdanalys har tillgång till visar att personer med sjukvårdsförsäkringar får vård snabbare, sannolikt utan att ha större medicinska behov, och att försäkringarna bidrar till ökad ojämlikhet.

Vårdanalys valde dock att utvidga sitt uppdrag till att även beskriva möjliga nyttor med privata sjukvårdsförsäkringar. Resonemangen om positiva effekter grundas inte på någon statistik eller annan empirisk bevisning utan rapportförfattarna för teoretiska resonemang om att försäkringarna kan tänkas bidra med resurser, ökad individanpassning och innovationer i vården. Försäkringsföretagens branschorganisation Svensk Försäkring jublade över en ”välbalanserad analys” och uttryckte förhoppning att ”sjukvårdsförsäkringen kan ses som ett sätt att avlasta den offentligfinansierade vården”.

I detta svajiga svenska kunskapsläge är det en lisa att läsa den internationella forskarantologin Private Health Insurance. History, Politics and Performance, som gavs ut 2020 av European Observatory on Health Systems and Policies på Cambridge University Press. Hela boken med beskrivningar om hur hälso- och sjukvårdssystemen byggts upp och hur privata sjukvårdsförsäkringar påverkat dem i 18 länder kan laddas ned gratis. Tankesmedjan Arena Idé har i dagarna gett ut en översättning av det sammanfattande inledningskapitlet Varför privata sjukvårdsförsäkringar? och i förra veckan genomförde LO och Arena Idé webinariet Är privata sjukvårdsförsäkringar ett hot mot vård efter behov? med en av bokens redaktörer, Sarah Thomson, flera internationella och svenska experter samt socialminister Lena Hallengren.

I sin inledning konstaterade Sarah Thomson att privata sjukvårdsförsäkringar utmanar vård efter behov. Det går att förutsäga utifrån ekonomisk teori om hur försäkringsbolag hanterar risk, alltså försöker försäkra kunder med låg risk att bli sjuka. Det går också att visa utifrån internationell erfarenhet där politiken ofta är för svag och inte lyckas skydda en vård efter behov mot de starka ekonomiska intressen som växer fram och tjänar pengar på försäkringsmarknaden.

Försäkringarna blir ett problem när de underminerar tillgång till offentligt finansierad hälso- och sjukvård. När händer det? Sarah Thomsons svar är att det beror på sammanhanget men ju större marknaden för privata sjukvårdsförsäkringar är desto större är utmaningarna. För att säkra vård efter behov måste politiken minska väntetiderna i vården, så att efterfrågan på försäkringarna inte uppstår, men hon betonar att det inte räcker. Det är också nödvändigt att reglera utbudssidan – minska privata vårdgivares intresse av att sälja försäkringsvård och begränsa försäkringarnas möjlighet att ge snabbare vård. Det kan till exempel göras genom att ställa krav på att vårdgivarna inte får blanda offentligt finansierade patienter och försäkringspatienter i samma verksamhet, att försäkringskunder ska stå i samma kö som offentligt finansierade patienter och att reglera vad försäkringbolag får betala för olika ingrepp så att försäkringspatienterna inte är mer lönsamma än offentligt finansierade patienter. Det går också att, som i Kanada, förbjuda supplementära försäkringar, det vill säga försäkringar som erbjuder samma vård som ingår i den offentligt finansierade vården.

Socialminister Lena Hallengren sa på webinariet att hon är bekymrad. Hon jämförde med skolmarknaden där det från början utlovades små aktörer som skulle komplettera ett system som hade blivit stelt, men utvecklingen med växande skolbolag och segregerad skola förskräcker. När det gäller vård efter behov finns det ingen borgerlig politiker som säger att ökningen av privata sjukvårdsförsäkringar är bra, men de borgerliga partierna motsätter sig alla försök att reglera försäkringarna. Det vi behöver nu, och som Hallengren hoppas att den utredning som tittar på frågan ska ta fram, är förslag som gör det möjligt för politiken att ta kontroll över utvecklingen.

Låt inte det politiska arbetet med att reglera privata sjukvårdsförsäkringar bli ett moment 22! Lisa Pelling, chef för Arena Idé, och jag konstaterar i en debattartikel i Svenska Dagbladet häromdagen: ”Möjligheten att bedriva en både kostnadseffektiv och jämlik vård hotas av dagens bristfälliga reglering av privata sjukvårdsförsäkringar.” Skyddet för en välfärd efter behov behöver stärkas. Vi måste göra det nu, när det fortfarande är möjligt.