Det talas mycket om äldreomsorgen nu. Kanske handlar det om att fyrtiotalisternas dödsångest börjar nå kritiska nivåer vid tanken på att det närmar sig på allvar. Tiden då de inte kommer att kunna ta hand om sig själva. Kanske är det därför det som tidigare generationer genomlevt i relativ tystnad och godmodighet blir något som framställs som en av de viktigaste samtidsfrågorna. ”Klimatet? Men hallå, äldreomsorgen! Det handlar ju om OSS.”
Nä, det var taskigt. Och dessutom missvisande. Striden om äldreomsorgen är på riktigt och en viktig framtidsfråga. Utformningen av omsorgen om barn och äldre säger mycket om människovärdet och välfärden i ett land, men den har också direkt påverkan på hur arbetsmarknad och ekonomi fungerar. Som feministiska välfärdsforskare som Jane Lewis och Ann Shola Orloff poängterat är just omsorgsarbetets organisering en viktig nyckel för att förstå effekterna av olika välfärdssystem på jämlikhet, trygghet och tillväxt.
Tidigare i veckan släpptes Tankesmedjan Timbros grundare Johan Hjertqvists (född 1947) bok Skandal eller succé?. Hjertqvist är före detta ”välfärdsentreprenör” och numera vd för hälsoindexföretaget Health Consumer Power. Boken är en del i Timbros särskilda satsning på äldreomsorgen. Utgångspunkten för Hjertqvist är att gå bakom skandalrubrikerna och visa på att den svenska äldreomsorgen inte alls är lika dålig som ryktet säger. Till en del är det en försvarsskrift för de privata äldreomsorgsföretagen som Hjertqvist anser fått oförtjänt kritik i de återkommande omsorgsskandaler som dags- och kvällpress rapporterat om de senaste åren.
Men boken är mer än så. Den har nästan folkbildande ambitioner och karaktären av en historik över äldreomsorgen från 1960-talet och framåt. Huvudtesen är att äldreomsorgen successivt har blivit bättre och bättre, dels på grund av att det skett en tydlig professionalisering och tillsyn av branschen och dels på grund av en genomgående pragmatism och öppenhet för strukturrationaliseringar inom branschen. Ökningen av hemtjänsttimmar på bekostnad av särskilda boenden beskriver Hjertqvist som en rationell anpassning av bättre hälsa och skiftande behov och viljor hos den äldre befolkningen. Det vi ser i dag är inte effekt av neddragningar och generell resursbrist utan snarare en rimlig anpassning av en överfinansiering av en okontrollerad och möjligtvis ineffektiv äldreomsorg. Det är resultatet av en successiv effektivisering, som i hög grad drivits framåt av privata entreprenörers initiativ.
Säga vad man vill om historieskrivningen, Hjertqvist har en poäng i att den debatt som enögt utmålar privata omsorgsföretag som vinstmaximerande vanvårdare tenderar att fastna i en ganska enfaldig diskussion. Så mycket viktigare att granska omsorgens styrningsmodeller och vilka förutsättningar som ges för att göra ett bra arbete och kunna uppfylla de behov som omsorgstagarna har av både punktlighet och flexibilitet, mänskligt bemötande och omänskligt tålamod. En utmaning som gäller oavsett om det handlar om kommunens hemtjänst eller Aleris, och drivits fram av en kombination av små resurser och en köp-och-säljlogik som tvingat fram detaljstyrning och tidspress. Om det skriver Hjertqvist inte mycket. Inte heller om vad anständiga anställningar och heltider skulle kunna göra för att lyfta äldreomsorgen. Istället tycks driftsformen i sig (läs privata utförare) vara garanten för kvalitet.
Men den viktigaste anledningen till att ta sig tid att läsa Hjertqvist bok är att den är visionär. Han tar helt enkelt bladet från munnen och beskriver tydligt och klart Timbros slutmål för de valfrihetsreformer som införts under det senaste decenniet:
En helt avreglerade omsorgsmarknad, en nationell äldreomsorgspeng (vars värde fryses på dagens nivå, för att se till att det offentligas del av finansieringen minskar), privata äldreomsorgsförsäkringar, sparkapital och ökad anhörigomsorg i kombination med ett markant utvidgat rut-avdrag (för att till exempel kunna anställa en egen hemvårdare). Ett systemskifte? Ja, möjligtvis, säger Hjertqvist. Men utan någon återvändo. Det krävs för att klara befolkningens ökade krav och det faktum att äldreomsorgens historiska förmåga att anpassa sig efter förändrade demografiska och ekonomiska förutsättningar verkar ta slut just här och nu. The end of history. Och vägen mot framtiden kan bara tas via en delning av äldreomsorgen i två delar: en offentlig bas på ”anständig nivå” och privata och offentligt subventionerade möjligheter att toppa upp till en riktigt god kvalitet. Nånstans måste vi dra gränsen.
P1-dokumentären ”Drottningen i trappuppgången” skildrar på ett fint sätt vad det innebär att leva med och jobba i hemtjänsten. Anneli, ms-sjuk och tidigare amfetaminmissbrukare har hemtjänst flera gånger om dagen. Hon bor i Rågsved och är inne på sitt femte hemtjänstföretag (en av de få som faktiskt utnyttjar sin valfrihet). Hon är en ”bråkig kund”, ringer och klagar, slutar inte tjata på hemtjänstchefen för att få sitt omsorgsschema hemskickat för att kunna se när personalen ska komma hem till henne om dagarna. Hon får det aldrig, och antagligen beror det på att företaget inte vill visa på gapet mellan den planerade och faktiskt utförda omsorgen.
Annelie skäller på Reza när han kommer en och en halv timme försent med lunchen, hon säger att hon tappade hakan när Victoria sa att hon inte orkade städa men att hon sen uppskattade att Victoria vågade vara mänsklig. Reza och Victoria tar emot Annelies frustration och ilska. De förstår säger de. Och de löser situationen gång på gång, fastän att man förstår att de har nästa kund i åtanke sekunden de stängt dörren bakom sig. Men Reza och Victoria är bra ändå, tycker Annelie. Därför blir hon bestört när hemtjänstföretaget går i konkurs och hon kommer att behöva byta igen. Hon har ingen plan för hur det ska bli då. Men ännu ett tag får hon ha dem kvar, och ringer för att höra om det finns någon som kan hjälpa henne till en konsert på Cirkus på Djurgården samma kväll. Hon har fått två fribiljetter. Men det blir svårt. ”Du vet att du måste komma in med en sån fråga mycket längre i förväg. Biståndsbedömaren måste ta ställning till det. Vi kan ingenting göra på så kort varsel.” Kvinnan på hemtjänstföretagets kontor låter bedrövad och Annelie blir hemma.
Jag lyssnar och tänker, WTF – kan hon inte bara få beställa en Rut-taxi och dra iväg på den där konserten. Varför detta förmynderi? Varför behöva planera veckor i förväg? En planering som sen inte funkar för att hemtjänsten ändå inte har tid. Men Hjertqvist modell är inte lösningen för Annelie. Den nationella äldreomsorgspeng som Hjertqvist föreslår skulle inte räcka ens som grundplåt på det privata äldreboendet där personalen finns beredd dygnet runt. Det är mycket möjligt att hon inte ens har inkomst nog att göra anspråk på Rut-tjänster ens i den mest begränsade form. Sparkapital eller en privat äldreomsorgsförsäkring ingår inte heller i bilden. Välfärd Bas skulle bli hennes val. En ”solidariskt finansierad omsorg på grundnivå”. Hade hon velat nåt annat borde hon ha gjort andra typer av val i sitt liv. Inte sant? Missbruk och MS, inte så smart.
Men Annelie är ju inte en snitt-gamling tänker ni. Inte ens en gamling. Det går ju inte att jämföra lönestegen i en missbrukarkarriär med den för en specialistsjuksköterska, byggnadsarbetare eller pr-konsult. Lite blandfinansiering ska väl en karl klara?
Men då glömmer vi att den äldreomsorg vi ska bygga inte i första hand handlar om de villkor och behov som gäller för äldre idag. Äldreomsorgen måste byggas för generationerna som går i pension om 30 år eller så. Grupper som då funnits länge på en allt mer polariserad arbetsmarknad, som arbetat men utan säker inkomst och utan marginaler. För dem står inte valet mellan, som Hjertqvist uttrycker det ”en rutavlönad sjuksköterska eller ett sommarhus på Mallorca.” Redan i dag är ett sådant val helt orimligt för deltidsarbetande, visstidsanställda lågavlönade kvinnor och män i tjänstebranscherna.
P1-dokumentären visar att äldreomsorgens kvalitet och värdighet går utanför driftsform. Tidspressen, konkurrensen och valfrihetens konsekvenser. Närheten, ömheten, ilskan och intimiteten parat med professionaliteten. Den delade frustrationen över verksamheternas oflexibilitet och det resignerande vänliga avskedet är vardag i både privata och offentliga verksamheter. Det gemensamma är den styrning och incitament mot ekonomiska mål och detaljregleringar som sätter ramarna.
Privat finansiering löser inga problem, det puttar dem bara nedåt. Vi måste istället på allvar fundera över vad som skapar kvalitet i omsorgen. En omsorg som ger utrymme för individuella och inkännande lösningar oavsett om du bor i hyresrätt i Rågsved eller på Peje Emilssons Silverlife i Nacka. Men för att det ska bli verklighet krävs att vi lämnar NPM-eran bakom oss och börjar utveckla nya styrformer för välfärdstjänsterna som styr mot gemensamma mål. Public Value istället för Public Management. Det krävs också att vi står upp för en fortsatt gemensam finansiering och anständiga löner och villkor för äldreomsorgens personal. Det gemensamma bästa med respekt för individen kan aldrig uppnås i Timbros skiktade framtidsscenario.
