Appläkare och utomlänsersättning – systemfel vid vägs ände?

Sjukvården är väljarnas viktigaste fråga. Det är ingen liten sak: vårdens kompetensförsörjning och styrning står inför stora vägval, samtidigt som en åldrande befolkning kommer att kräva betydande resurstillskott. Den här gången finns också tydliga skiljelinjer mellan de politiska partierna. Ändå handlar den vårdpolitiska debatten inte alltid om det som experter och vårdens professioner bedömer som viktigast, något som läkaren Fanny Nilsson nyligen har lyft.

Inför valet vill vi välfärdsutredare på LO därför belysa de frågor som LO anser vara viktigast inom välfärdspolitiken. Dagens blogginlägg presenterar ett nytt välfärds-PM om så kallade appläkare och utomlänsersättning.

Världsrekord i effektivitet? 100 patienter på en och samma dag

I våras avslöjade Ekots granskning hur en läkare i Krys app tog emot 100 patienter på en och samma dag och hur Kry rangordnar läkarna utifrån snabbhet och betalar ut bonus när de tar fler patienter i timmen. Flera Kry-läkare vittnade om att de haft så snabba patientbesök att de själva ifrågasatte vårdkvaliteten. – Man pushade för att det skulle tas fler och fler patienter. Flera anställda var också kritiska till att man ger läkarvård för, vad de menar är, alldeles för lätta besvär.

– Det var ju liksom mycket förkylningar där det hade räckt att gå till apoteket då. Ta Alvedon och Ipren och följ temperaturen. Det behövs ju inte läkarvård för det, det är ju liksom bara att googla.

Nätläkarbolag kan öka sin lönsamhet genom att ha kortare patientbesök, då de får betalt genom ett styckpris när en patient som är listad någon annanstans söker vård hos dem. Samma summa gäller för varje besök, och det kallas utomlänsersättning. En annan strategi är att rikta sig mot en målgrupp med enklare eller ibland icke medicinska besvär.

Under hösten 2025 meddelade Region Sörmland att omkring 60 procent av patientbesök som Doktor.se och Kry har fakturerat regionen för patienter folkbokförda i Stockholm saknade grund för ersättning. Dessa fall bedömdes inte utgöra kvalificerad sjukvård då de enbart bestått av exempelvis hänvisning till fysisk vård eller enklare rådgivning liknande den som ges via sjukvårdsrådgivningen 1177.

Systemet låter särskilt provocerande när flera regioner samtidigt har en ansträngd ekonomi. Med all rätta är regionpolitiker arga och frustrerade och vägrar betala.

Incitament styr fel

Den digitala vården har vuxit snabbt under de senaste åren, pådrivet av de privata nätläkarföretagen. Företag ersatts enligt utomlänsersättningen, vilket innebär att patienternas hemregioner får stå för notan när invånarna använder apparna. Det finns flera problem med detta. För det första är det oförenligt med den svenska hälso- och sjukvårdslagen: det ska finnas en vård på lika villkor för befolkningen samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Enligt lagen ska offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. För det andra är det här slöseri av våra gemensamma resurser (både pengar och personal) och för det tredje skapar läkarappar ett helt nytt konsumentbeteende hos en frisk målgrupp – man uppmuntras att söka vård för väldigt lätta och ibland obefintliga besvär utan någon grindvakt och hemregionen får stå för notan.

Detta samtidigt som i stort sett alla experter tror att lösningen på hälso- och sjukvårdens utmaningar är istället en utbyggd primärvård och hög personalkontinuitet med namngiven fast läkare. Läkaren Fanny Nilsson skriver om fungerande primärvård i DN:

” – – man söker mindre vård, genomgår färre meningslösa tester, och – det här är oerhört viktigt – man känner sig tryggare. Relationen och förtroendet, fundamentet i sjukvård, är även svaret på vaccinskepsism, alternativmedicin och ökad medicinsk komplexitet. Mer primärvård i stället för sekundärvård (sjukhusvård) är dessutom billigare.

Det borde ju vara en politikers dröm, eller hur? Lägre dödlighet, nöjdare och tryggare befolkning, och dessutom billigare! Men i stället för riktig primärvård hittar man på nödlösningar för att ’avlasta’ vårdcentralerna: 1177, närakuter, oseriösa appläkare och farliga chattbotar. Detta existerar inte i nämnda länder med fungerande primärvård.”

Innovativt att skumma av grädden?

Det brukar vara ett standardargument från välfärdskapitalet att privata alternativ behövs eftersom de skapar innovationer. I appläkarnas fall handlar innovationen dock ofta om att rikta tjänster till mindre krävande grupper och skapa efterfrågan hos personer med små eller inga vårdbehov – så kallad cream skimming. Begreppet beskriver vårdföretagens incitament att undvika kostsamma patienter, exempelvis äldre multisjuka och personer i glesbygd eller socioekonomiskt utsatta områden. När ersättningen är densamma för alla patienter, trots att vårdkostnaderna varierar, blir det lönsamt att främst ta emot dem som kostar minst att behandla. På så sätt kan företagen maximera sin vinst.

It’s a feature, not a bug!

Man brukar skämta om att något är “a feature, not a bug” för att beskriva något som verkar vara en brist, men som faktiskt är avsiktligt. Utomlänsersättningen, appföretagens vinstintresse och den underdimensionerade primärvården skapar tillsammans en toxisk kombination. Den upprätthåller dagens system och försvårar möjligheten att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens mål. Trots att digitala läkartjänster ofta lyfts fram som ett bra alternativ i glesbygd är unga och friska storstadsbor kraftigt överrepresenterade bland nätläkarnas patienter.

Den 28 augusti presenterade Magdalena Andersson och Lena Hallengren Socialdemokraternas vallöfte att avskaffa utomlänstaxan för digitala vårdbolag.