Dags att ”djupborra” i tandvårdsfrågan

På LO-bloggen i förra veckan uppmärksammade jag att det i regeringens budgetproposition för 2024 inte fanns ett spår av de politiska ambitioner i tandvårdsfrågan som Sverigedemokraterna och Kristdemokraterna sa sig ha i valrörelsen 2022. Detta var en iakttagelse som också lyftes av Anders Lindberg på Aftonbladets ledarsida dagen efter.

Nu är det dags att djupborra lite mer i denna viktiga löntagarfråga. Under det år jag haft möjlighet att, inom ramen för ett bokprojekt, djupborra i välfärdspolitiken har en hel del tankar vuxit fram i tandvårdsfrågan. Här kommer därför en längre och mer fördjupad analys i sakfrågan. Det kostar dig knappt en kvarts (15 minuters) genomläsning. Häng med!

SD och KD slog in en kil mellan LO och S

Det finns all anledning att fråga sig om SDs och KDs löften i valrörelsen egentligen bara var valfläsk. Jimmie Åkesson och Ebba Busch hade sannolikt uppmärksammat att det fanns ett glapp mellan det krav, om att likställa tandvård med sjukvård, som LO i sin valplattform drev i valrörelsen och det S-ledningen förde fram. Genom sina vallöften – om att likställa högkostnadsskyddet i tandvården med sjukvårdens (SDs vallöfte) eller att kraftigt sänka ”självrisken” för tandvård (KDs vallöfte) – kunde de slå in en kil mellan arbetarrörelsens fackliga och politiska gren. Det är lätt att se den valtaktiska tanken i detta…

Inför och under S-kongressen 2021 hade LO och stora S-distrikt drivit frågan om att likställa tandvård med övrig sjukvård. Ombud efter ombud på S-kongressen 2021, ofta med facklig koppling, stod i talarstolen och argumenterade för att detta är en viktig löntagar- och jämlikhetsfråga. Men partiledningen höll emot och LO-kravet togs sedan aldrig med i Socialdemokraternas valmanifest. Däremot var detta något som Vänsterpartiet lyfte i valrörelsen och föreslog i riksdagen. Inte så konstigt alltså att SD och KD såg en chans att i populistisk anda exploatera frågan. Genom sina krav slog de effektivt in en kil mellan Socialdemokraterna å ena sidan och LO och Vänsterpartiet å andra sidan.

Men nu sitter SD och KD där och kan genom den riksdagsmajoritet de tillhör omsätta sina vallöften till praktisk politik. Men av detta märks inte ett spår i den senaste ”budgetproppen”. Man kan fråga sig om de ens drivit frågan internt. Tvärsemot de uttalade politiska ambitionerna har den kristdemokratiske socialministern Jakob Forssmed i stället tagit steg i rakt motsatt riktning. Vid en presskonferens 14 september 2023 aviserade Forssmed att gränsen för fri tandvård ska sänkas från 23 till 19 år från och med år 2025. Detta kommer enligt beräkningarna att innebära en besparing på ca 450 miljoner kronor årligen. Av SDs och KDs vallöften har alltså hittills blivit en besparing istället för en tandvårdssatsning.

Vid presskonferensen var Forssmed var noga med att framhålla att detta överensstämmer med ett förslag som förts fram av socialdemokraten Veronica Palms utredning (SOU 2021:8) om en mer jämlik och behovsstyrd tandhälsa. Vad han inte berättade var att Palm även föreslog förstärkningar av tandvården, som var tänkta att finansieras av sänkningen av åldersgränsen för fri tandvård. Forssmed “köper” alltså enbart utredningens nedskärningsförslag, utan att bry sig om de förstärkningar i tandvårdsstödet som utredningen föreslog. Där står vi idag.

S-ledningen slarvade bort tandvårdsfrågan i senaste valet

Man behöver inte vara valstrateg på Sveavägen 68 för att inse att S-ledningens hantering av tandvårdsfrågan i valrörelsen fick en demobiliserande effekt på många av partiets valarbetare, som i likhet med LO såg behovet av en mer jämlik tandvård. Det var många inom arbetarrörelsen som ansåg att det var dags att göra praktisk politik av Göran Perssons löfte, från 1:a maj 2005, om ”att nästa stora reformområde för socialdemokratin är att skapa en solidarisk tandvårdsförsäkring som är till för alla”.

Bakom S-ledningens förhållningssätt i valrörelsen 2022 låg av allt att döma upphöjandet av det finanspolitiska ramverket och Magdalena Anderssons ”spara-i-ladorna-retorik”. I praktiken innebar detta att avbetalningar på en redan rekordlåg statsskuld prioriterades före viktiga välfärdssatsningar. Uppenbarligen räknade S-ledningen med att det höga förtroendet för partiledarens ledarförmåga och statsfinansiell stramhet betydde mer än att gå LO tillmötes i tandvårdsfrågan.

Några år tidigare hade LO genom en ihärdig opinionsbildning pressat fram en tandvårdsutredning, som kom att ledas av socialdemokraten Veronica Palm. Regeringen Löfven gav dock Palm mycket strama utredningsdirektiv, vilket begränsade henne till att endast föreslå en omfördelning av tandvårdsstödet inom befintliga budgetramar. Men genom att hon under utredningstiden med stöd från LO bad om ett tilläggsdirektiv, om att få räkna på vad ett högkostnadsskydd skulle kosta, kunde Göran Perssons 1:a majlöfte från 2005 ändå hållas vid liv.

Palms utredning räknade ut att ”ett statligt högkostnadsskydd i nivå med övrig hälso- och sjukvård skulle kräva att staten lägger ytterligare mellan 6 och 7 miljarder kronor per år på tandvårdssubventioner, utan hänsyn till dynamiska effekter”. Det motsvarar alltså inte ens hälften av vad RUT- och ROT-avdragen vid denna tid kostade statskassan. Utredningens beräkningar och förslag kom att utgöra grunden för den reformstrategi som LO formulerade i sitt remissyttrande och som jag, som LOs välfärdsutredare, sedan redogjorde för i en artikel i Aktuellt i Politiken (AiP) 23 februari 2022.

En reformering av tandvården kräver kunskap i sakfrågan

I AiP-artikeln från februari 2022 lyftes bland annat fram att tandvårdssektorn är en relativt oreglerad marknad med många vinstdrivande aktörer och hög lönsamhet. Veronica Palms utredning hade visat att rörelsemarginalen år 2019 för privata tandvårdsföretag låg på 12,7 procent, vilket kan jämföras med 5,6 procent för de privata företagen inom primärvården och 3,7 procent för privata assistansbolag. Inom tandvården råder i dag i princip fri prissättning, vilket lett till att många patienter får betala ett högre pris för sin tandvård än det referenspris som Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) beslutat. Idag finns det två olika prismodeller inom tandvården:

• Styckeprissättning, som innebär att patienten betalar för varje enskilt vårdtillfälle. För att underlätta vid jämförelsen av priser för patienterna har TLV tagit fram en referensprislista.
• Abonnemangsvård, som innebär en fast kostnad som är uppdelad i olika riskklasser och erbjuds av Folktandvården i alla Sveriges regioner.

Folktandvården är dock inte fredad från övertron på marknadsmekanismernas allena saliggörande förmåga. På vissa ställen i landet har Folktandvården infört bonusprogram där tandläkarna premieras om de gör vinst eller får överskott. En del landsting har dessutom bolagiserat Folktandvården. Dessa bolag ska konkurrera på i princip samma villkor som vinstdrivande bolag. Allt detta måste beaktas när tandvårdssystemet reformeras. Till detta ska läggas att det krävs omfattade kompetensförsörjningsinsatser för att se till att det finns tandläkare i alla landets kommuner.

I en kartläggning från augusti 2023 i Tandläkartidningen framgår att medan tandläkarna i storstadsområdena slåss om patienterna är situationen i andra delar av landet den motsatta. I mitt forna hemlän Norrbotten, med drygt 186 000 invånare och med en femtedel av Sveriges yta, är flera kommuner helt utan tandläkare. Trots intensiva kampanjer har inte folktandvården lyckats rekrytera tandläkare till dessa klinker. Även de privata tandläkarna lyser med sin frånvaro. Detsamma gäller för många kommuner i Västerbotten, Jämtland, Dalarna och låginkomstttagarkommuner i mellan-Sverige. I delar av vårt land är tandläkartätheten låg och köerna långa.

Tandvårdsfrågan bär på en tydlig klassdimension

Visst är tandvårdsfrågan, liksom många andra politiska frågor, komplex. Men det finns ingen anledning att låta detta bli en ursäkt för politisk passivitet. Tvärtom. Utifrån folkhälsosynpunkt borde en reformering av tandvården vara högt prioriterad. Dålig munhälsa kan kopplas ihop med hjärt- och kärlsjukdomar, reumatiska sjukdomar, demens, impotens, osteoporos, diabetes och Parkinson (se reportage i SVT). Även vid graviditetskomplikationer har forskarna sett att tandlossning utgör en möjlig riskfaktor. Görs inget för att upprätthålla och förbättra tandhälsan hos befolkningen kommer detta att generera både ökat mänskligt lidande och höga samhällsekonomiska kostnader i form av ökade utgifter för sjukvården.

Dessutom är vår tandhälsa en tydlig klassmarkör. Ett viktigt skäl till detta är att många drar sig för att uppsöka tandvården av kostnadsskäl. Dagens ”självrisk” på drygt 3 000 kronor är en allt för hög tröskel för dem som har knappa ekonomiska resurser. Klasskillnaderna riskerar dessutom, så som den offentliga tandvårdsutredaren Veronica Palm varnat för, att öka i takt med att ojämlikheten i samhället växer. Detta är något LO kontinuerligt lyft fram i remissyttranden, artiklar och rapporter. I LO-rapporten Klassamhällets dolda leende – LOs åtgärdsprogram för en mer jämlik tandhälsa från 2015 framgår detta väldigt tydligt i analysen.

Klasskillnaderna i tandhälsa har även en tydlig geografisk dimension och finns i alla åldersgrupper, även bland de äldre (mätt som andel av kvarvarande tänder bland 64–74-åringar). Högst andel med kvarvarande tänder, 95–97 procent, finns i de socioekonomiskt starka Stockholmskommunerna Danderyd, Täby och Lidingö – där också tandläkartillgången är hög. Lägst är andelen i glesbygdskommunerna Grästorp i Västra Götaland, Grums i Värmland och Ljusnarsberg i Örebro län, där endast 76–79 procent i åldersgruppen har minst 20 tänder kvar. Kommunerna hör också till dem med lägst tandläkartäthet i landet, konstaterade Tandläkartidningen.

LO är långt ifrån ensam om att peka på ojämlikheten i tandhälsa. Trots att SD-regeringen hittills inte presenterat några reformer på tandvårdsområdet konstaterar man ändå i budgetpropositionen för 2024 (utgiftsområde 9, s. 36) att det finns ”fortsatta ojämlikheter i den självskattade tandhälsan”. Framför allt konstateras att gruppen med dålig tandhälsa ökar bland kvinnor med förgymnasial utbildning, från 10 procent år 2016 till 20 procent 2022.  Regeringen konstaterar samtidigt att besöksfrekvensen ”för basundersökningar för både kvinnor och män har inte återgått till samma nivåer som före covid-19-pandemin. När personer avstår från regelbundna tandvårdsbesök ökar risken att dessa personer behöver uppsöka tandvården akut.”

Det behövs en konkret reformplan i tandvårdsfrågan

Fortfarande tycker jag att den reformplan som LO  2021 skissat på i sitt remissyttrande till Veronica Palms tandvårdsutredning håller. Detta handlar om:

1. Genomför de huvudförslag som utredaren Veronica Palm (SOU 2021:8) har lagt på regeringens bord. Det handlar om att styra över resurserna, inom den befintliga budgetramen, från att baseras på efterfrågan till att i högre grad styras av individernas tandvårdsbehov. Men ska tandvårdssystemet genomsyras av behovsprincipen räcker det inte med att inom dagens snäva budgetramar omfördela resurser mellan olika grupper.

2. Högkostnadsskyddet behöver förstärkas rejält. LO har därför föreslagit att detta sker i två steg. I ett första skede lyfts högkostnadsskyddet för tandvården upp till motsvarande nivå som i dag gäller för högkostnadsskyddet för läkemedel. Därefter tas nästa steg och högkostnadsskyddet för tandvård jämställs med det högkostnadsskydd som gäller för hälso- och sjukvård.

3. Parallellt med att högkostnadsskyddet förstärks är det viktigt att skapa ekonomiska incitament som inte är kostnadsdrivande och som samtidigt motverkar att vinstdrivna aktörer överdebiterar i takt med en ökad subventionsgrad. Idag ser en statlig utredning (S 2022:12) över om det exempelvis “är lämpligt att införa tillståndsplikt och ägar- och ledningsprövning för privata vårdgivare i det statliga tandvårdsstödet och vilka regeländringar och andra förutsättningar som i så fall krävs samt vid behov lämna nödvändiga förslag”. Det behövs ett regelverk som ser till att en ökad subventionsgrad inte rinner iväg i ökade vinstmarginaler.

Utöver dessa steg måste statens stöd till regionerna när det gäller kompetensförsörjningen förbättras, så att tandvård finns tillgänglig i hela landet. Detta är den allra mest grundläggande politiska åtgärden som måste komma på plats. Det handlar om ökade utbildningsinsatser, statsstöd till de regioner och landsdelar som är i behov av det och att stimulera tandläkare att ta jobb på platser där det idag saknas tandläkare eller där köerna till tandvården är orimligt långa. Jag tror att det exempelvis finns anledning att överväga ett återinförande av AT-tjänstgöringen igen för att få ut fler tandläkare i landet.

Summa summarum: Trots den konkreta reformplan LO formulerat, trots de riksdagsmotioner som Vänsterpartiet lagt på riksdagens bord och trots Veronica Palms utredningsförslag har väldigt lite skett i tandvårdsfrågan. Socialdemokraterna tog inte med något konkret förslag i sitt valmanifest från 2022 och i SD-regeringens senaste ”budgetpropp” finns varken spår av politiska ambitioner eller åtgärder. Det enda konkreta som hänt sedan valet är Jakob Forssmeds och SD-regeringens nedskärning av tandvårdsstödet. Mycket prat alltså, men den ”politiska verkstad” vi hittills sett har gått på tvärs med de reformambitioner som uttalades i den senaste valrörelsen.

En uppmaning till den socialdemokratiska arbetsgrupp som just nu sitter och självkritiskt ska utveckla och förnya den socialdemokratiska välfärdspolitiken är därför att inte glömma bort tandvården. Partiet har, vilket framgått av analysen i denna text, en hel del legitimitet och förtroende att återerövra hos LO-förbundens medlemmar i frågan. Fortfarande kvarstår LOs krav och förslaget till reformplan för en mer jämlik tandhälsa. Tänderna är trots allt en del av kroppen. Vem är beredd att ta det första steget från fluffig retorik till praktisk politik? Är Socialdemokraterna det?